Formularz kalkulacyjny

Dane kontaktowe

• Imię i nazwisko *
• Telefon *
• E-mail

Rodzaj ubezpieczenia

Ubezpieczający

• Osoba fizyczna / Firma * -wybierz- Osoba fizyczna Firma

• Pesel / Regon *
• Kod pocztowy *
• Miejscowość *
• Data wydania prawa jazdy *

Najmłodszy współwłaściciel (Wypełnij jeśli w dowodzie rejestracyjnym wpisany jest współwłaściciel)

• Data urodzenia
• Data wydania prawa jazdy

Dane pojazdu

• Rodzaj pojazdu *
  Znajduje się na ostatniej stronie dowodu rejestracyjnego, np.: osobowy, ciężarowy
• Marka *
  np.: Audi, Toyota, Skoda, Volkswagen, itd.
• Model *
  np.: A6, Corolla Verso, Octavia, Passat, itd.
• Wyposażenie pojazdu
  np.: ABS, EPS, elektryczne szyby, podgrzewane lusterka, itd.
• Rok produkcji *
  Znajduje się na ostatniej stronie dowodu rejestracyjnego
• Data I rejestracji *
  Dowód rejestracyjny poz. B
• Pojemność *
  Dowód rejestracyjny poz. P1
• Masa całkowita *
  Dowód rejestracyjny poz. F2
• Moc silnika *
  Dowód rejestracyjny poz. P2
• Ładowność
  Ostatnia strona dowodu rejestracyjnego
• Rodzaj paliwa *
• Rodzaj nadwozia
  np.: Sedan, Kombi, Van, itd.
• Rodzaj skrzyni biegów -wybierz- Manualna Automat
• Ilość miejsc *
  Dowód rejestracyjny poz. S1
• Stan licznika
  Podaj aktualny stan licznika
• Kraj pochodzenia pojazdu *
• Rok zakupu pojazdu *

Przebieg ubezpieczenia

• Ostatni Ubezpieczyciel *
• Czy wystąpiły szkody z OC
  w ostatnich: -wybierz- 12 miesiącach 24 miesiącach 36 miesiącach Nie wystąpiły
• Zniżki OC za bezszkodowy przebieg ubezpieczenia
  Podaj procent zniżki z ostatniej polisy. W przypadku braku zniżki wpisz 0%
• Czy wystąpiły szkody z AC
  w ostatnich: -wybierz- 12 miesiącach 24 miesiącach 36 miesiącach Nie wystąpiły
• Zniżki AC za bezszkodowy przebieg ubezpieczenia
  Podaj procent zniżki z ostatniej polisy. W przypadku braku zniżki wpisz 0%
• Czy pojazd będzie używany
  przez osobę do 26. roku życia? * -wybierz- Tak Nie

• * Pola oznaczone gwiazdką są wymagane i nie mogą pozostać puste!